МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ УГРЕВОЙ СЫПИ с «ДЕЛЕКС-АКНЕ»
Адаскевич В.П., Катина М.А.
УО «Витебский государственный медицинский университет»

Акне (угри, угревая болезнь) является распространенным кожным заболеванием, связанным с поражением сально-волосяного аппарата. Заболевание чаще всего встречается в подростковом возрасте. Клиническая картина представлена полиморфными высыпаниями, из которых первичными невоспалительными элементами являются комедоны, и вторичными воспалительными — папулы, пустулы, при тяжелых формах – узлы, кисты, абсцедирующие, конглобатные, флегмонозные, инверсные акне [1, 4, 5]. Хотя заболевание способно разрешиться самостоятельно после периода полового созревания, его последствия в форме точечных или гипертрофических рубцов могут сохраняться на всю жизнь.

Эпидемиология. Акне легкой степени акне может наблюдается у новорожденных, вследствие фолликулярной стимуляции андрогенами надпочечников (неонатальное акне появляется примерно в возрасте 2-х недель, а младенческое акне развивается в возрастной период от 3 до 6 месяцев). Однако в подавляющем большинстве случаев значительной проблемой акне становится только в пубертатный период и часто является ранним проявлением полового созревания [4, 5]. Однако, особенно у женщин, акне может сохраняться, а иногда и впервые появляться или усугубляться в третьей декаде жизни и даже позже. Акне может иметь наследственную предрасположенность. Многие пациенты сообщают о том, что заболевание обостряется после стрессовых ситуаций [5].

Этиопатогенез. Патогенез акне многофакторный, однако, выделены четыре базовых фактора: (1) фолликулярная эпидермальная гиперпролиферация протоков сально-волосяных фолликулов, (2) избыточное производство кожного сала, (3) размножение Propionibacteriumacnes, (4) воспаление [1, 4, 5]. В верхней части волосяного фолликула усиливается пролиферация кератиноцитов и их когезия, что ведет к образованию роговой пробки в устье фолликула. Эта пробка приводит к скоплению в нижней части фолликула слипшегося кератина, кожного сала и бактерий, что ведет к расширению верхней части волосяного фолликула, образуя первичный очаг акне — микрокомедон [5].

Андрогены могут воздействовать на фолликулярные кератиноциты и стимулировать гиперпролиферацию. Физиологический механизм конверсии сульфата дегидроэпиандростерона (ДЭАС) в более мощный андроген дигидротестостерон (ДГТ) происходит с участием ферментов гидростероид-дегидрогеназы и редуктазы. ДГТ стимулирует фолликулярную пролиферацию кератиноцитов. Эссенциальная жирная линолевая кислота кожи, концентрация которой у больных акне понижена, также регулирует фолликулярную пролиферацию кератиноцитов. Предполагается, что фактически при акне производится нормальное количество линолевой кислоты, но ее концентрация уменьшается, вследствие растворения при избыточном производстве кожного сала [1, 5]. ИЛ-1 также может способствовать гиперпролиферации кератиноцитов. Андрогены также усиливают производство кожного сала, связываясь с себоцитами и повышая их активность [5].

Propionobacteriumacnes — грамположительные анаэробные и микроаэробные бактерии сального фолликула. Однако прямая взаимосвязь между количеством организмов P.acnes в сальном фолликуле и степенью тяжести акне отсутствует [1, 4, 5]. Клеточная стенка P. acnes содержит углеводородный антиген, который стимулирует развитие антител. Антитела к Propionibacterium усиливают воспалительный ответ, активируя комплемент и инициируя, таким образом, каскад провоспалительных процессов [4]. Дополнительно P. acnes стимулирует экспрессию цитокинов.

В случае растяжения микрокомедона, происходит разрыв стенки фолликула и выделение его содержимого в дерму, что приводит к быстрому воспалительному ответу с участием лимфоцитов в первые 24 часа. Через 24-48 часов после разрыва комедона доминирующими клетками становятся нейтрофилы, которые располагаются вокруг разрушенного микрокомедона [5].

Таким образом, формирование комедонов связано со скоплением отшелушившихся корнеоцитов и кожного сала с последующим расширением устья фолликула. Дальнейшее расширение фолликулярного аппарата, пролиферация Propionibacteriumacnes ведут к перифолликулярному воспалению и формированию папул/пустул. При разрыве стенки фолликула имеет место выраженное перифолликулярное воспаление с формированием узла и последующим рубцеванием.

Клинические признаки. Особенности анамнеза. Поскольку классическое вульгарное акне начинается постепенно, пациентов, которые сообщают о внезапном появлении акне, следует обследовать с целью выявления возможной провоцирующей этиологии. Женщин с тяжелым, внезапно развившемся акне в сочетании и гирсутизмом и нерегулярным менструальным циклом, необходимо обследовать для выявления типа гиперандрогении. Пациентку следует расспросить о частоте и характере менструаций, а также о связи обострений акне с изменениями в менструальном цикле. Признаками гиперандрогении также являются понижение тембра голоса, повышение либидо и гирсутизм. Важен также аллергоанамнез, поскольку некоторые лекарства могут вызвать внезапное появление мономорфных акнеформных высыпаний (анаболические стероиды, кортикостероиды, кортикотропин, фенитоин, препараты лития, изониазид, комплексы витамина В, галогенизированные препараты и химиотерапевтические препараты [1, 5].

Типичной локализацией акне является лицо и, в меньшей степени, спина, грудь и плечи. К невоспалительным элементам относятся комедоны, которые могут быть либо открытыми (черные угри) либо закрытыми (белые угри). Открытый комедон представляет собой фолликулярную пробку темного цвета, состоящую из кератина и липида в центре. Воспалительные элементы варьируют от небольших папул и пустул до крупных болезненных флуктуирующих узлов. Некоторые из крупных узлов ранее назывались кистами, поэтому для описания тяжелых случаев воспалительного акне использовался термин узловато-кистозное акне. Истинные кисты при акне наблюдаются редко, так что от этого термина следует отказаться и применять вместо него термин тяжелое узловатое акне [5]. Из вторичных морфологических элементов при акне часто встречаются вторичные дисхромии и рубцы. Существует четыре основных типа рубцов акне: сколотые, закругленные, атрофические и гипертрофические [1]. У лиц с более темным типом кожи поствоспалительная гиперпигментация может сохраняться в течение месяцев после разрешения элементов акне.

Вульгарное акне для многих пациентов несет большую психологическую нагрузку. Установлено, что 30-50 % подростков, болеющих акне, испытывают психологические нарушения вследствие этого заболевания [1, 5]. При необходимости больных следует направить на консультацию к психиатру.

Лабораторное обследование. Женщинам с явлениями гиперандрогении должно проводится обследование с определением уровня половых гормонов (эстроген, эстрадиол, тестостерон, ДГЭАС, пролактин, прогестерон), гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, АКТГ), уровень кортизола. Повышенные уровни андрогенов в сыворотке обнаруживаются в случаях тяжелого узловатого акне и акне в сочетании с рядом эндокринных заболеваний, включая врожденную гиперплазию надпочеников (дефицит 11 – и 21гидроксилазы), опухолей яичников или надпочечников и поликистоза яичников. Однако у большинства пациентов с акне уровни андрогенов в сыворотке находятся в пределах нормы [5]. Дополнительными инструментальными методами обследования являются: УЗИ малого таза для исключения опухолей яичников и надпочечников, врожденной гиперплазии надпочечников, поликистоза яичников; рентгенография черепа для исключения опухоли гипофиза.

Дифференциальный диагноз. Диагноз акне обычно не представляет сложности. Хотя акне иногда принимают за фолликулит, розацеа или периоральный дерматит. В случае этих заболеваний комедоны отсутствуют. Акне наблюдается также при различных эндокринопатиях. Эндокринологические заболевания, такие как синдром поликистозных яичников (в том числе синдром с гиперандрогенией, инсулинорезистентностью и черным акантозом), врожденная гиперплазия надпочечников и опухоли надпочечников и яичников часто сопровождаются акне. Для проведения адекватной терапии типичное вульгарное акне следует дифференцировать также с различными вариантами акне. К таким вариантам относятся: неонатальное акне, акне младенческого возраста, фульминантное акне, конглобатное акне, акне с солидным отеком лица и экскориированные акне молодых девушек.

ЛЕЧЕНИЕ. Подход к лечению акне основан на воздействие на определенные факторы патогенеза заболевания: корректировку изменившегося типа кератинизации фолликулов, уменьшение активности сальных желез, уменьшение бактериальной популяции, в частности P. acnes, противовоспалительное действие.

Местная терапия. Сера/натрия сульфацетамид/резорцин и салициловая кислота. Сера, натрия сульфацетамид, резорцин и салициловая кислота предпочитались ранее в качестве препаратов для лечения акне. Сера обеспечивает себостатический (снижает синтез свободных жирных кислот), антимикробный (подавление роста P.acnes) и противопаразитарный эффект (в отношении Demodex folliculorum), ведет к отшелушиванию кожи, что является благоприятным эффектом у больных с акне (пилинг) [2, 3, 6].

Азелаиновая кислота применяется в форме геля 20% и 15% концентрации, обладает антимикробным и комедолитическим действием [1, 5]. Кроме того, она является конкурентным ингибитором тирозиназы, уменьшая, таким образом, пигментацию, что особенно актуально у пациентов с поствоспалительной гиперпигментацией. Бензоилперкосид обладает мощным противомикробным действием. Его эффект связан с сокращением бактериальной популяции и сопутствующим уменьшением гидролиза триглицеридов. Препараты с бензоилпероксидом имеются в форме кремов, лосьона, геля, средств для умывания и ухода за кожей. Важным моментом является то, что при применении бензоилпероксида не развивается устойчивость P.acnes [1, 4, 5]. Эритромицин и клиндамицин – местные антибиотики, которые чаще всего применяются для лечения акне. Для уменьшения формирования резистентности P. acnes, рекомендуют их комбинировать с бензоилпероксидом. Местные ретиноиды обладают сильным комедолитическим и противовоспалительным действием. В течение первых недель лечения пациентам рекомендуют применять гель третиноин через день перед сном, что способствует лучшей переносимости. Рекомендуется постоянно пользоваться солнцезащитными средствами. Комедолитические и противовоспалительные свойства местных ретиноидов делают их идеальными для поддерживающей терапии акне. Действие третиноина инактивируется при одновременном применении бензоилпероксида. Синтетический ретиноид адапален широко применяется по причине лучшей переносимости. Он специфически нацелен на рецептор RAR-?. Адапален является фотостабильным и может применяться в сочетании с бензоилпероксидом без ухудшения своих свойств [5].

СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ

Антибиотики широкого спектра действия активно применяются при лечении воспалительного акне. Чаще всего применяются тетрациклины. Хотя прием тетрациклина внутрь не влияет на производство кожного сала, он уменьшает концентрацию свободных жирных кислот, поскольку возрастает компонент этерифицированных жирных кислот, непосредственно подавляет количество бактерий P. acnes. Тетрациклины первоначально назначают в дозах от 500 мг/день до 1000 мг/день. Производные тетрациклина, доксициклин и миноциклин, также широко применяются. Доксициклин назначается в дозах от 50 до 100 мг два раза в день. Миноциклин применяется в дозе от 100 мг день до 200 мг день. Побочным эффектом данного препарата является формирование сине-черной пигментаций, особенно в области рубцов акне. Из-за распространенности, резистентных к эритромицину P. acnes, назначение эритромицина ограничено такими категориями пациентов, как беременные женщины и дети. В последнее время сообщается о применении азитромицина в лечении акне. Дозировка азитромицина вариабельная, но в типичных случаях составляет от 250 мг до 500 мг перорально три раза в неделю [5]. В прошлые годы клиндамицин чаще назначался внутрь, но из-за довольно высокого риска псевдомембранозного колита его сейчас редко применяют при лечении акне. Однако местно он все еще часто используется, нередко в комбинации с бензоил пероксидом. Дапсон — препарат сульфонового ряда, может оказывать благоприятный эффект при тяжелом акне с выраженным воспалением и, в отдельных случаях, торпидного акне. Дапсон назначается в дозах от 50 до 100 мг ежедневно в течение 3 месяцев [5].

Гормональная терапия акне. Цель гормональной терапии – ингибировать воздействие андрогенов на сальные железы. Пероральные контрацептивы. Для уменьшения побочные эстрогенных эффектов пероральных контрацептивов разработаны препараты с более низкими дозами эстрогена (20 мкг), в качестве гестагена применяются вещества с антропогенным действием – левогестрел, дезогестрел и др. К побочным действиям пероральных контрацептивов относятся тошнота, рвота, отклонения в менструальном цикле, увеличение веса и болезненность молочных желез. Редкие, но более серьезные осложнения включают тромбофлебит, эмболию легких и гипертензию. Глюкокортикостероиды. Благодаря высокой противовоспалительной активности высокие дозы системных глюкокортикоидов могут применяться при тяжелых формах акне (конглобатные, фульминантные).

Антиандрогены. Спиронолактон действует, как блокатор андрогеновых рецепторов, и как ингибитор 5?-редуктазы. К побочным эффектам относятся потенциальная гиперкалиемия, нарушение менструального цикла, болезненность молочных желез, головная боль. Комбинация спиронолактона с пероральным контрацептивом может облегчить симптомы нарушения менструального цикла (препарат Ярина). Ципротерона ацетат представляет собой прогестационный антиандроген, который блокирует рецепторы к андрогенам. Его комбинируют с этинилэстрадиолом в формуле перорального контрацептива, который широко применяется в Европе для лечения акне (Диане-35). Флутамид, блокатор андрогенновых рецепторов, в дозе 250 мг 2 раза в день в комбинации с пероральными контрацептивами применяется для лечения акне и гирсутизма у женщин [1, 5]. Применение флутамида в лечении акне ограничено профилем побочных действий препарата.

Изотретиноин. Появление системного ретиноида изотретиноина произвело революцию в лечении тяжелых, торпидных форм акне [5]. Его применение разрешено для пациентов с тяжелыми формами акне (узловатые, конглобатные акне). Однако изотретиноин часто применяется и в случае резистентного акне с выраженными явлениями рубцевания или при сильном эмоциональном стрессе, связанного с акне. Изотретиноин эффективен также в лечении грамотрицательного фолликулита, пиодермии лица и фульминантного акне [4,5]. Препарат интенсивно подавляет активность сальных желез [4, 5]. Благоприятным эффектом изотретиноина является длительность ремиссии (годы).

Терапия изотретиноином, вследствие повсеместной распространенности рецепторов ретиноевой кислоты, практически всегда сопровождается побочными действиями, имитирующими признаки, наблюдаемые при синдроме хронического гипервитаминоза А [5]. В целом, тяжесть побочных действий зависит от дозы препарата. Хейлит разной степени тяжести отмечается практически во всех случаях. Более чем у 50 % пациентов наблюдается сухость слизистых оболочек, ксероз и зуд. Изотретиноин нельзя сочетать с приемом тетрациклина вследствие повышения риска внутричерепной гипертензии. Повышенные уровни сывороточных триглицеридов отмечаются примерно у 25 % пациентов, получающих изотретиноин. Такое повышение зависит от дозы, чаще наблюдается в первые 4 недели лечения и часто сопровождается общим повышением уровня холестерола и уменьшением уровней липопротеинов высокой плотности, что требует биохимического контроля во время и после лечения. Миалгии являются самой распространенной жалобой со стороны мышечно-костной системы (15% пациентов).

Учитывая тератогенный эффект изотретиноина, пациентки должны применять два высокоэффективных метода контрацепции, такие как пероральный контрацептив и презерватив со спермицидным желе, начиная за месяц до терапии изотретиноином и продолжать применять в течение всего курса лечения изотретиноином и еще 1 месяц после прекращения лечения [4, 5]. Рекомендуемая ежедневная дозировка изотретиноина составляет 0,5-1,0 мг/кг/день. При очень тяжелом течении акне дозу препарата можно увеличить до 2 мг/кг/день. Длительность лечения составляет в среднем 5-6 месяцев, но при отсутствии эффекта, терапию можно продолжить. Дополнительное улучшение может наблюдаться в течение 1-2 месяцев после прекращения терапии, так что полное очищение кожи не является обязательным критерием для прекращения терапии.

Чаще всего применяется комплексный подход к лечению акне в зависимости от тяжести акне, типа акне (например, гиперандрогенные акне у женщин), клинической формы заболевания.

В настоящее время в комплексном лечении акне в качестве местного средства можно использовать препараты серии «Делекс-акне» — гель и лосьон очищающий, отвечающие современным требованиям препаратов для профилактического ухода за нормальной и жирной кожей лица и тела, склонной к угревой сыпи.

Гель Делекс-акне обладает противовоспалительным, себостатическим, антибактериальным и рассасывающим действием. Основными действующими компонентами являются: сера очищенная – обеспечивает себостатический, антимикробный и противопаразитарный эффект; растительные экстракты — обладают бактерицидным и противовоспалительным действием; ментол — оказывает охлаждающее и сосудистое действие; полиолы.

Патомеханизмом лечебного эффекта серы при акне также является взаимодействие серы с цистеином внутри кератиноцитов, образуя цистеин с высвобождением сероводорода. Сероводород разрушает избыточное образование кератина, демонстрируя, таким образом, кератолитический эффект. Биологические компоненты геля, в том числе и технологически обработанная сера оказывают себостатический эффект: проникают в сальные фолликулы, препятствуют увеличению сальности за счет снижения синтеза свободных жирных кислот, способствуя уменьшению воспаления [2, 6]. Сера обеспечивает антимикробный (подавление роста P.acnes) эффект. Препарат не вызывает резистентности кожной микрофлоры, хорошо переносится больными. Также, известно, что сера обладает антимикотическим действием [2].

Данная лекарственная форма в виде геля от угрей является наиболее оптимальной для применения при жирной коже с угревыми высыпаниями. На предварительно очищенную кожу гель наносят тонким слоем 1–2 раза в сутки утром и/или вечером (при очень жирной коже — на все лицо; при комбинированной — только на участки высыпаний) и оставляют на весь день или на ночь. Длительность применения — от 1–2 недели и до полного исчезновения признаков воспаления.

Нами обследовано 19 пациентов с акне в возрасте от 16 до 28 лет (20,1±3), из них 9 мужчин (возраст от 16 до 28 лет) и 10 женщин (возраст от 16 до 25 лет). Длительность заболевания составила от 2-х до 10 лет (5±2,4). Высыпания локализовались только на коже лица у 8 (42%) человек, на лице и спине – у 7 (37%), у остальных 4-ых пациентов (21%) отмечались распространенные высыпания на коже лица, груди, спины. Клинические формы заболевания были представлены папуло-пустулезной формой у 15 пациентов, узловато-кистозной – у 4 человек. У большинства пациентов (70%) себорея регистрировалась как сопутствующая кожная патология. У одной пациентки отмечался также периоральный дерматит, у одного пациента — микробная экзема и у одного человека — хронический простой лишай. Легкая степень тяжесть заболевания выявлена у 6 человек, средняя — у 11 пациентов, тяжелая форма — у 2 больных с узловато-кистозной формой заболевания.

Гель от угрей «Делекс-акне» назначался в составе комплексной терапии акне, как местное дополняющее средство. Пациентам с легкой степенью тяжести акне назначалось местное лечение с применением вначале лосьона очищающего «Делекс-акне», а затем геля «Делекс-акне» 2 раза в в сутки. Больным со средней и тяжелой степенью заболевания системно назначался юнидокс солютаб по 1 мг 2 раза в сутки, местное лечение включало также применение лосьона и геля «Делекс-акне» 2 раза в сутки в сочетании с местными антибактериальными препаратами (лосьон Зинерит) или бензоилпероскидом (окси-гель). Длительность терапии с применением геля «Делекс-акне» варьировала от 2-3 недель (при легкой форме акне) до 1,5 месяцев с перерывами 1-2 недели (при среднетяжелых формах). Препарат представляет собой гомогенный гель с приятным запахом, без крупинок серы. Гель «Делекс-акне» легко наносится на кожу и распределяется тонким слоем, не оставляя жирного блеска. Все пациенты отмечали хорошую переносимость геля. Некоторые пациенты отмечали ощущение легкого пощипывания в первые несколько минут после нанесения геля, которое самостоятельно проходило, у 2 пациентов отмечалось появление шелушения и сухости кожи на 3-ей недели применения геля. Им было рекомендовано прервать терапию данным препаратом на несколько дней, а затем наносить его точечно на высыпания.

У всех пациентов регистрировалась положительная динамика. Эффективность лечения оценивалась по прекращению появления новых высыпаний, регрессу воспалительных элементов акне, уменьшению сальности кожи. Более выраженный положительный эффект регистрировался у пациентов с легкими формами акне, достаточный при изолированном назначении лосьона и геля «Делекс-акне». При тяжелых формах требовалось более длительное применение лосьона и геля, сочетание с системным лечением и другими местными противоспалительными средствами для достижения положительной динамики.

Таким образом, лосьон «Делекс-акне» в сочетании с гелем «Делекс-акне» может применяться в виде монотерапии у больных с легкими формами акне, и в составе комплексного лечения при среднетяжелых формах с применением системных препаратов в сочетании с местными антибактериальными препаратами. Применение препаратов серии «Делекc-акне», содержащие очищенную серу, является патогенетически обоснованным, так как реализуется воздействие на основные механизмы формирования акне: фолликулярная гиперкератинизация (образование сероводорода); повышение продукции кожного сала (себостатический эффект); колонизация P.acnes (антибактериальный эффект).

Литература:

1. Адаскевич В.П. Акне вульгарные и розовые. – Москва: Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА, 2003. – 160 с.

1. Abramovits William MD. Kennedy Angela J. B. Sulfur/Sodium Sulfacetamide Preparations.

/ SKINmed: Dermatology for the Clinician. — Volume 3, Issue 2. — 2004. – p. 95–101.

1. Debra l. Breneman, Moira C. Ariano. Successful treatment of acne vulgaris in women with a new topical sodium sulfacetamide/sulfur lotion / International Journal of Dermatology. — V. — 1993. — p. 365–367.

1. Cunliffe W.J., Gollnick H. Acne: Diagnosis and management. – London: Dunitz, 2001.
2. Fitzpatrick`s Dermatology in General Medicine. Seventh edition. / Klaus Wolff, Lowell A. Goldsmith., Stephen I. Katz., Barbara A. Gilchrest Amy S. Ppaller., David J. Leffell. – p. – 690-702.

1. Otto H. Mills Jr., Albert M. Kligman. Is Sulphur Helpful Oh Harmful In Acne Vulgaris? / British Journal of Dermatology. — Volume 86, Issue 6. – 2006. – p. 620–627.